Salí en Qbank jueves, marzo 16, 2006
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La respondí en seguida esta pregunta. Es que ese soy yo. Aunque he mejorado muchísimo. Hagan click sobre la foto para agrandarla.
Víctor, ¿y el videíto de cuando fuimos a la Reserva?
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Interesantes artículos médicos jueves, febrero 16, 2006
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Leyendo en el New England Journal of Medicine de la semana pasada, encontré dos interesantes artículos acerca de las prácticas que van quedando en desuso en la Medicina a medida que alcanzamos mayores avances tecnológicos.
El primero se titula The Stethoscope and the Art of Listening, y trata sobre la historia del estetoscopio, su evolución y su perspectiva en la Medicina moderna.
But with all due respect to these and a host of other treasured tokens, I contend that the stethoscope best symbolizes the practice of medicine. Whether absentmindedly worn around the neck like an amulet or coiled gunslinger-style in the pocket, ever ready for the quick draw, the stethoscope is much more than a tool that allows us to eavesdrop on the workings of the body. Indeed, it embodies the essence of doctoring: using science and technology in concert with the human skill of listening to determine what ails a patient.
Many doctors will gladly bore you with the details of their first stethoscope, and I feel compelled to make a disclosure of sorts. Mine was actually a «gift» from one of the pharmaceutical-industry representatives who clogged the corridors of my medical school during the 1980s, routinely tempting medical students with coveted freebies that are now strictly and deservedly prohibited. Just before graduating, however, I did the honorable thing and purchased a top-of-the-line doctor’s stethoscope, with all the bells and diaphragms, which I still own. Alas, I do not use it much these days, but I still cling to the clinical conceit that I can distinguish between a diastolic murmur and a split second heart sound.
Yet even the stethoscope’s predicted obsolescence is instructive and cautionary. After all, its creation initiated an irreversible trend in medicine by physically separating diagnosing physicians from their patients, albeit only by the length of a hollow tube. Today, with our advanced capabilities for noninvasive imaging and a host of other techniques that afford stunningly accurate glimpses into the human body, that distance has grown exponentially. Perhaps, then, as a reminder of how separation can alter the enduring task of physicians — listening to our patients — we ought to hang on to our stethoscopes a bit longer than practical usefulness dictates.
Recuerdo que yo no tuve estetoscopio propio inmediatamente comenzamos a visitar los hospitales. Laura E. me prestó uno azul bien sencillo que todavía tengo por ahí. Pero, luego, sí hice mi inversión y compré un Littman Master Classic II Black Edition. Una máquina. Claro, de más está decir que lo compré en especial. En estos días tuve que sacarlo de su retiro para utilizarlo en mi pasantía de los Bomberos, pero la verdad es que ya nunca lo uso y, si todo sigue tal como esperamos, no lo use más.
El otro artículo se titula The Demise of the Physical Exam, y nos presenta el testimonio de un doctor que ilustra a la perfección lo que vivimos hoy en día. Aunque aquí en República Dominicana el examen físico sigue siendo sumamente importante, debido a la escasez tecnológica, los métodos diagnósticos que se utilizan comúnmente y que no estaban disponibles con tanta facilidad hace algunos años, han llevado a los médicos que se forman actualmente a obviar muchos pasos del antiguo examen físico y a basar sus decisiones en los resultados de los estudios diagnósticos.
Not surprisingly, medical educators, whose job it is to ensure the proper transmission of medical skills, have found these results troubling. They worry that a vital art, as they like to call it, is being extinguished. But is the demise of physical diagnosis a crisis or a natural evolution? Is the physical exam just fool’s gold, carrying the luster of something valuable but worthless at its core?
It may be true that doctors today are busier than ever and have less time than ever to examine patients. It’s true also that a physical examination often is inaccurate. But these facts only partly explain its apparent demise.
The primary explanation, I think, is that doctors today are uncomfortable with uncertainty. If a physical exam permits a physician to diagnose a herniated spinal disk with only 90 percent probability, then there is an almost irresistible urge to get a $1,000 MRI to close the gap. The fear of lawsuits is partly to blame for that urge, but the main culprit is the fear of subjective observation. Doctors shy away from making educated guesses on the basis of what they see and hear. So much more is known and knowable than ever before that doctors and patients alike seem to view medicine as an absolute science, final and comprehensible.
El examen físico sí tiene su espacio e importancia dentro de la Medicina, así como los métodos diagnósticos también tienen su nicho. Pero es el médico quien debe decidir cuál será la mejor forma de obtener información acerca de la patología de un paciente para poder ofrecerle las opciones de tratamiento adecuadas. ¿Ustedes, mis amigos médicos, qué piensan? ¿Se burlan de aquellos que realizan un examen físico completo? ¿Maldicen a los que ordenan estudios sin criterio?
Pienso que, a medida que un médico se hace más experto en un área y, ayudado por las estadísticas y los trabajos de investigación, este puede decidir qué curso tomar en el estudio de un paciente, sabiendo por qué tomar tal decisión y qué esperar en los resultados de la misma.
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Was it Worth it Pulling a Curt Schilling at an Ultimate Frisbee Tournament? viernes, diciembre 9, 2005
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«If somebody had a chest wound or open wound that was bleeding, the biggest problem they had was stopping the bleeding so they could get the patient back to the hospital. And the consequence was–many of them bled to death. So the medics used the spray, stopped the bleeding, and were able to get the wounded back to the base hospital. And many, many lives were saved,» Coover said.
«This was very powerful. That’s something I’m very proud of–the number of lives that were saved,» he said.
Como les dije anteriormente, en el torneo de Ultimate hice algo muy osado, pero impulsado por el deseo de ayudar a nuestro equipo. Ante la estupefacta mirada de Melina, y la curiosa observación de Nicole, El Pepi y yo utilizamos Coquí para pegarme de vuelta la piel que se había despegado a causa de una ampolla en el dedo gordo del pie. Los resultados inmediatos fueron excelentes. Jugué el último partido sin molestias ni dolor y luego de bañarme ya se había ido la pega.
Pero, ¿cuáles serían los efectos posteriores de esta acción? Tal y como les prometí a mis espectadores, he realizado una pequeña investigación acerca de este pegamento y estos son mis resultados.
El Coqui, al igual que el Krazy Glue y el Super Glue, es un pegamento a base de cianoacrilato (al cual me referiré, en lo sucesivo, por su término en inglés, cyanoacrylate). Los cyanoacrilates fueron inventados en el 1942 por el Dr. Harry Coover, de los Laboratorios Kodak, buscando una forma de crear miras sintéticas extra-claras para rifles en la II Guerra Mundial. Esta idea no tuvo éxito y fue dejada a un lado. Seis años más tarde, trataría de utilizar la sustancia como alternativa para los vidrios de las cabinas de los aviones. Esto tampoco tuvo éxito, pero sí descubrió que la sustancia pegaba materiales entre sí con gran fuerza y rapidez.
Se consideró su uso en la Medicina, y el cyanoacrylate fue enviado a la FDA (Food And Drug Administration) para ser estudiado. Mientras tanto, fue utilizado en Vietnam para cerrar heridas en el campo de batalla, con fenómenos resultados. Pero no fue aprobado por la FDA, ya que los primeros compuestos eran a base de methyl-2-cyanoacrylate, e irritaban la piel al reaccionar con el agua y liberar cyanoacetate y formaldehyde. Luego se inventó el butyl-2-cyanoacrylate, pero éste se partía por su fragilidad a los pocos días. 
Finalmente, la FDA aprobó el 2-octyl-cyanoacrylate (conocido comercialmente como Dermabond y Traumaseal), el cual es más flexible y resistente que el butyl-2-cyanoacrylate y carece de los efectos tóxicos del methyl-2-cyanoacrylate. Ya se ha utilizado con otros propósitos, como en Ortopedia, Odontología, Veterinaria, y hasta en la casa, con el Band Aid Liquid Bandage.
Conociendo ya el origen y las diferencias de estos polímeros, podemos intentar dar respuesta a nuesra pregunta inicial. ¿Qué tan saludable es utilizar cyanoacrylates de uso diario (como los pegamentos antes mencionados), para cerrar heridas en la piel?
En pocas palabras: no es recomendable hacerlo. Desde la aplicación, y por la reacción exotérmica que se produce con la polimerización, pueden producirse quemaduras en la piel, aunque esto sería más probable si es un área grande la que se ve afectada. Además, recordemos que la descomposición del methyl-2-cyanoacrylate produce formaldehyde, o methanal, el cual produce alteraciones proteicas en las células (recordemos que es la sustancia utilizada para embalsamar) y es convertido en ácido fórmico en el organismo, el cual, a grandes dosis, puede disminuir el pH sanguíneo, produciendo una acidosis metabólica, hipotermia, coma y la muerte. El formaldehyde está clasificado como un probable carcinógeno humano por el U.S. Environmental Protection Agency y como un carcinógeno humano conocido por el International Agency for Research on Cancer.
Estos efectos tan nocivos del formaldehyde se refieren más a la exposición al gas de forma crónica y en mayor escala, y como una enfermedad ocupacional, por lo que la exposición corta y a pequeñas dosis, como la que se obtiene al pegarse la sustancia en nuestra piel cuando utilizamos estos pegamentos, no deben ser de mayor consternamiento.
Aún así, decidí buscar algunos casos de personas con problemas por el uso de cyanoacrylates para «curar» heridas en sus casas, y encontré el caso de de una paciente femenina de 39 años de edad, la cual utilizó super glue como tratamiento para la resequedad de la piel de sus dedos, el cual le causó una necrosis de la piel anterior del pulgar, por la histotoxicidad producidad por el formaldehyde. Esta señora requirió de un injerto de piel para corregir el defecto.
También encontré otro estudio en el que se concluye que la liberación de sustancias nocivas luego de la utilización de cyanoacrylate para reparar dentaduras puede durar hasta 2 semanas.
Para no aburrirles más, concluyo con lo siguiente:
La utilización de Coqui para tratar ampollas abiertas es una práctica que no parece tener consecuencias graves a largo plazo, por la dosis mínima de pegamento utilizado, pero la cual podría producir daño local de la piel por quemadura o histotoxicidad. Para su uso, los beneficios claramente deben superar los riesgos. Si está pensando hacer uso de un cyanoacrylate con este objetivo, recomendamos que utilice Dermabond, una alternativa saludable y con semejantes resultados.
¿Lo haría de nuevo? Si es necesario, lo haría.
Referencias:
– Cyanoacrylate (2005, December 8 ). Wikipedia: The Free Encyclopedia. Retrieved December 8, 2005 from http://en.wikipedia.org/wiki/Cyanoacrylate
– Formaldehyde (2005, December 8 ). Wikipedia: The Free Encyclopedia. Retrieved December 8, 2005 from http://www.straightdope.com/mailbag/msuperglue.html
– Was Super Glue invented to seal battle wounds in Vietnam? (2004, November 11). Retrieved December 8, 2005 from http://www.straightdope.com/mailbag/msuperglue.html
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Listening to The Doors – In Concert (1991)
Cast Change Part Deux sábado, agosto 27, 2005
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Ayer temprano fui a quitarle los yesos a nuestra otra pacientica
, una niña con Cerebral Palsy a la que le hicimos un medial hamstring release (semimembranoso y semitendinoso) para aliviarle la contractura en flexión de las piernas. Me dice su madre que la niña se portó de lo más bien durante las tres semanas, sin quejarse una sola vez por los yesos. Las heridas estaban cicatrizando bien y las piernas estaban completamente extendidas. Ahora sólo debe seguir realizando los ejercicios de extensión y estiramiento para contrarrestar las inevitables contracturas de los pacientes con CP.
Ya cuando me iba, me presentaron a un muchacho con un «problema ortopédico». Al preguntarle qué tenía, me mostró sus pies. No duré más de dos segundos en ver el prominente sexto dedo, al lado del meñique. A simple vista se veía que era un dedo completo, con hueso, pero, aún así, me sorprendió mucho la radiografía y sé que a ustedes les va a gustar, por eso la pondré más abajo. Pobre tipo. 22 años de edad y sus padres nunca lo llevaron al médico para operarlo. Ignorancia. Lo peor de todo: siempre ha utilizado sandalias, porque rompe los zapatos.
De ahí fui a Kaplan a estudiar arduamente. Pero en la tarde se alborotó la gente. Desde que anunciaron que iba a estar cerrado sábado y domingo, parece que todos asumieron que era viernes social. Por lo menos pude terminar The Spinal Cord. Dije que terminaría Neuro mañana. Very unlikely. Pero ya veremos.
Cast Change jueves, agosto 18, 2005
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Hoy fui con El Pepi a la Fundación Cruz Jiminián a cambiar los yesos de uno de los niños que operamos en el operativo de hace dos semanas. Como de costumbre, llamé a Isabel temprano para que me tuviera lista la sierra y la cubeta con agua, y, como es usual, cuando llegamos no había nada listo. Por suerte, esta vez fui preparado (mentalmente) a lidiar con todas estas adversidades.
Habíamos citado a la madre a la 1 PM, y estuvimos allí antes de las 12:30 PM. Decidimos echar un vistazo al bulto de materiales que me había dejado Raquel, la Office Manager de Dr. Bohne y quien ha sido la bujía de estos operativos. Encontramos algunas de las cosas que yo había guardado desde el año pasado y muchas otras que trajo Raquel ahora. Por cierto, la pararon en el Aeropuerto de aquí para ver por qué ella traía esos yesos sin ser doctora. Al parecer no sabían leer, porque ella tenía una carta del Consulado explicando lo que iban a hacer aquí. Pero, ni modo, only in DR. Bueno, volviendo al bulto… Encontramos tres cajas de fiberglass cast, de variados colores (rojo, amarillo y transparente); 2 cajas de plaster of Paris; guantes, gaza, povidone/iodine swabs, children’s Advil, scalpels, y varios frascos de medicamentos totalmente no relacionados (simvastatin, amlodipina, Starlix). Estaba muy surtida la maleta.
Nuestro pacientico llegó a la 1:15 PM y, luego de 20 minutos averiguando si había luz en la Clínica (y de tomarnos un delicioso cafecito), subimos a la sala de cirugía a conectar la sierra en el inversor (esto me daba mala espina, pero salió bien). Quitamos el yeso a David con cierta rapidez, aunque tuve que forcejear bastante para despegarlo (damn! does anyone has a cast spreader I can use?!?!).
Volvimos a la Fundación y le limpiamos las heridas al pequeño David. Le pusimos su algodón planchado, cuidando los K-wires, y después el plaster of Paris. La madre y la tía (1 pot) se decidieron por el «color» transparente de la fibra de vidrio (ya me imagino lo sucio que va a venir ese chamaquito). Quedaron bastante bien. Lástima que no tengo fotos. Aún después de haber puesto a cargar las pilas, llevar la cámara y tenerlo presente todo el tiempo. Pero es que el ajetreo eterno con la sierra, la luz y el agua me saca de mis casillas.
Nos despedimos de Doña Isa y quedamos en vernos de nuevo dentro de dos semanas, pero luego de que yo la llamara, para que no hubiese malentendidos, ya que la doña fue a la Fundación el viernes pasado sin previo aviso.
Luego vinimos a comer a casa (¡eran las 3 PM!) y nos hemos quedado aquí vagueando la tarde entera, viendo Magnum, Seinfeld, That 70s Show, el inicio de Thunder In Paradise (¡qué dura estaba Carol Alt!… y qué mala esa serie…) y ahora estamos viendo Sportscenter. Loco, Pepi, eres una mala influencia, ¡déjame estudiar! No, mentira, soy responsable de mis actos (damn you anyway!)
Acaban de llegar El Tony y Francisco y vamos a ver Sin City ahora. Luego les comento cómo nos terminó de ir.
Déjame pedir la cervecita al colmado y echarnos a ver la película.
Ortho Qx sábado, agosto 6, 2005
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El jueves vino al país uno de los doctores a quienes conozco en el Hospital for Special Surgery de New York city, Dr. Walther H. O. Bohne (sí, creo que estaba predestinado a ser Ortopeda ese tíguere). Había trabajado con él en noviembre pasado cuando realizamos 9 cirujías en la Clínica Cruz Jiminián. Decidió volver ahora a operar a una niña con vertical talus (una dislocación dorsal del navicular sobre el astrágalo que causa pie plano y un débil push-off power) que no había podido ser operada en aquella ocasión porque tenía gripe. Lamentablemente, fue imposible contactar a la familia, ya que no tienen el mismo número y no tenemos su dirección completa. Así que buscamos otros pacientes que pudieran ser operados y reunimos a tres niños con pies equinovaros y una con espasticidad en los hamstrings por cerebral palsy para operarlos ayer. Claro, que fue el día en que todo se puso en contra de nosotros. El laboratorio de esa clínica es el ejemplo perfecto de la ineficiencia dominicana. Ahí uno tiene que irse a hacer los análisis como una semana antes de enfermarse para tenerlos listos cuando haya que ir al Médico. Las cosas se complicaron cuando vimos los resultados de los hemogramas de los pacientes, TODOS con anemia (como TODOS los niños dominicanos) y dos tenían gripe. Así que luego de discutir los casos largo rato con la Anestesióloga (mujer que se queja esa, mieeeeeeeeerrrrrrr… el día entero me pasé oyéndola quejarse de algo) y la Pediatra, decidimos operar sólo a dos. Comenzamos a la 1 PM con el bilateral clubfoot, casi muriendo de inanición. Todo el tiempo de la cirugía, la anestesióloga estuvo atacando para que aceleráramos porque ella tenía una cirugía a las 3 PM en otra clínica. Tanto así, que la jeva se fue justo después que cerramos la piel, y nos quedamos ahí en el quirófano con el bebé en la mesa y nosotros enyesándolo (lawsuit anyone?). Luego comimos un delicioso almuerzo de Scherezade y esperamos hasta las 5:30 PM hasta que volvió la doctora y pudimos comenzar la cirugía de la niña con CP. Algo sencillo, un release de los tendones de los músculos semimembranoso y semitendinoso en el aspecto posterior de la rodilla. Salimos de allí casi a las 9 PM. ¡Yo duré en ese sitio más tiempo del que duraba en un servicio en el internado! Pero, aunque sólo operamos dos pacientes, la gratitud de los padres era indescriptible. Y esa niña con CP se merece un premio; estuvo sin comer desde la medianoche del jueves hasta el momento en que la operamos (por la anestesia) y nunca se quejó. Claro, la parálisis cerebral quizás influyó algo en eso, y ni hablar de la hipoglicemia que no la dejaba ni abrir los ojos.
Fue bueno ver de nuevo a Raquel y a Dr. Bohne. Hasta agradezco que hayamos operado poco, porque pude conversar mucho con él. Es una persona súper interesante, y con una gran cultura, además de ser un gran cirujano (and a modest one too! ajá…). Me emocioné mucho cuando Dr. Bohne me recordó la máxima que me había dado Dr. Kennedy el pasado año y la cual he compartido con Raúl y Pepito: «The enemy of good is better.»
Step 1 passing grade… I need you!!!
Hey, Pepi, tenemos que cambiarle el yeso al niño la semana que viene. Te llamaré.
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Listening to Radiohead – The bends (1995)
Punto y seguido. 